The Role of Quantitative Aortographic Assessment of Aortic Regurgitation by Videodensitometry in the Guidance of Transcatheter Aortic Valve Implantation / Papel da Avaliação Aortográfica Quantitativa da Regurgitação Aórtica por Videodensitometria na Orientação do Implante da Valva Aórtica Transcateter

Abstract Background: Balloon post-dilatation (BPD) is often needed for optimizing transcatheter heart valve (THV) implantation, since paravalvular leak (PVL) after transcatheter aortic valve implantation is associated with poor outcome and mortality. Quantitative assessment of PVL severity before and after BPD is mandatory to properly assess PVL, thus improving implantation results and outcomes. Objective: To investigate a quantitative angiographic assessment of aortic regurgitation (AR) by videodensitometry before and after BPD. Methods: Videodensitometric-AR assessments (VD-AR) before and after BPD were analysed in 61 cases. Results: VD-AR decreased significantly from 24.0[18.0-30.5]% to 12.0[5.5-19.0]% (p < 0.001, a two-tailed p < 0.05 defined the statistical significance). The relative delta of VD-AR after BPD ranged from -100% (improvement) to +40% (deterioration) and its median value was -46.2%. The frequency of improvement, no change, and deterioration were 70% (n = 43), 25% (n = 15) and 5% (n = 3), respectively. Significant AR (VD-AR > 17%) was observed in 47 patients (77%) before and in 19 patients (31%) after BPD. Conclusions: VD-AR after THV implantation provides a quantitative assessment of post-TAVI regurgitation and can help in the decision-making process on performing BPD and in determining its efficacy.

Resumo Fundamento: A pós-dilatação com balão (PDB) é normalmente necessária para otimização do implante da válvula cardíaca transcateter (THV), uma vez que o "escape" ou leak paravalvar (PVL) após implante de valva aórtica transcateter está associada com desfecho ruim e mortalidade. A avaliação quantitativa da gravidade do PVL antes e após a PDB é mandatória para se avaliar adequadamente o PVL e, assim, melhorar os resultados e os desfechos do implante. Objetivo: Investigar uma avalição angiográfica quantitativa da regurgitação aórtica (RA) por videodensitometria (VD-RA) antes e após a PDB. Métodos: Resultados da VD-RA antes e após a PDB foram analisados em 61 casos. Resultados Houve diminuição significativa da VD-RA de 24,0(18,0-30,5)% para 12,0(5,5-19,0)% (p < 0,001; p < 0,05 bilateral foi definido como significância estatística). O delta relativo de VD-RA após a PDB variou de -100% (melhora) a +40% (piora) e o valor mediano foi -46,2%. As frequências de melhora, ausência de mudança, e piora foram 70% (n = 43), 25% (n = 15) e 5% (n = 3), respectivamente. Observou-se RA significativo (VD-RA > 17%) em 47 pacientes (77%) antes e em 19 pacientes (31%) após a PDB. Conclusões: A VD-RA após o implante de THV possibilita a avaliação quantitativa da regurgitação pós-TAVI, e pode auxiliar na tomada de decisão quanto à realização ou não da PDB, bem como na avaliação de sua eficácia.

Angioplastia primária no infarto agudo do miocádio / Primary coronary angioplasty in acute myocardial infarction

Existem controvérsias quanto ao real benefício da angioplastia primária comparada ao tratamento trombolítico e, mais recentemente, ao implante do stent no infarto agudo do miocárdio. Neste artigo, os autores fazem uma revisão dos principais registros, das séries observacionais e dos estudos randomizados envolvendo a angioplastia primária como terapia de reperfusão no infarto agudo do miocárdio

Resultados da cirurgia da estenose aórtica em pacientes com disfunção ventricular grave / Results of Aortic Valve Surgery in Patients with Severe Left Ventricular Dysfunction

PURPOSE: To study the short and long term clinical course of patients with severe aortic stenosis after surgical treatment of the valvular lesion. METHODS: Thirty survivors among 31 consecutive patients with severe left ventricular dysfunction (LVD) due to aortic stenosis (AS) were submitted to clinical and echocardiographic follow-up during a mean of 30 months after surgical treatment of the valvular lesion. Twenty five (83.3) patients were male with a mean age of 50 years (25 to 74). Before operation the following parameters were obtained: diastolic left ventricular diameter (DLVD), shortening fraction (SF), left ventricular ejection fraction (LVEF), aortic valve area (AVA), left ventricular-aortic pressure gradient (PG) and NYHA functional class (FC). During the follow up, after the surgical procedure, FC, DLVD, LVEF and SF could be analysed and compared with previous data. RESULTS: A significant rise in SF (p = 0.001) and LVEF (p = 0.0001), as well as a decrease in DLVD (p = 0.001) were observed in the follow up. Symptoms lessened in severity in the majority of patients. Three of our patients died with progressive LVD and heart failure, after at least 36 months of follow-up. These results indicate that when operation is carried out in patients with AS and left ventricular failure, a significant improvement in left ventricular function and in symptoms takes place. Although the risk of surgical treatment is increased in this group of patients, LVD should not be considered a contraindication to the procedure. CONCLUSION: The left ventricular dysfunction is not a contraindiction for the surgical treatment of the aortic stenosis.

Objetivo - Estudar a evolução imediata e tardia de portadores de estenose aórtica, com disfunção ventricular grave submetidos à cirurgia. Métodos - Estudamos clínica e ecodopplercardio graficamente, por período médio de 30 meses, a evolução pós-operatória de 30 sobreviventes dentre 31 pacientes (mortalidade imediata 3,2%) com estenose aórtica e disfunção grave de ventrículo esquerdo (VE) submetidos consecutivamente à troca valvar aórtica. A idade média foi de 50 (25 a 74) anos, sendo 25 (83,3%) do sexo masculino. A comparação pré e pós-operatória compreendeu fundamentalmente a análise do ∆ D%, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) e classe funcional (CF) de insuficiência cardíaca. No pré-operatório foram analisados também a área valvar aórtica (AVA) e o gradiente de pressão (GP) sistólica entre VE e aorta. Resultados - Houve, no pós-operatório (PO) tardio significativa (p= 0,001) elevação média de ∆ D%, assim como da fração de ejeção do VE (p= 0,0001) e queda da média de DDVE (p= 0,001), bem como regressão para CFI/II em 27 (90%) casos. Ocorreram três (9,6%) óbitos tardios, todos após pelo menos três anos de PO, causados por disfunção ventricular esquerda progressiva. Observamos que nos portadores de estenose aórtica e disfunção ventricular, existe, no PO, melhora significativa das condições clínicas e da função ventricular, o que justifica o tratamento cirúrgico da valva aórtica nestes casos. Conclusão - A disfunção ventricular esquerda não constitui contra-indicação ao tratamento cirúrgico da estenose aórtica.

Quando interromper, na sala de emergência, as manobras de ressuscitação cardiopulmonar na parada cardiorrespiratória sem atendimento pré-hospitalar? / When Should we Stop Cardiopulmonary Resuscitation in Patients Brought to the Emergency Room in Cardiac Arrest with no Out-ofHospital Care

PURPOSE: The decision of stopping cardiopulmonary resuscitation (CPR) in patients brought to emergency room in arrest remains a challenge. Such decision is even more difficult when someone is brought by bystanders, after an acute loss of consciousness without any out-of-hospital care. To evaluate the probability of survival of these patients we reviewed retrospectively charts in our institution, during a period of five years. METHODS: One hundred and one patients that fulfilled these characteristics came to our emergency in arrest. The time to arrival since symptoms started, cardiac rhythm at first electrocardiogram (EKG), age, gender, initial CPR success, late outcomes and previous diseases were obtained. Patients were divided in two groups regarding which cardiac rhythms they had at first EKG: A-patients arriving in asystole; and VF-patients arriving in ventricular fibrillation. To evaluate time to arrival, we arbitrarily choose 15 min as a reference point. RESULTS: In these 101 subjects the mean age was 62 +/- 13.7 years and 63 (62.3) were men. Previous heart disease was documented in 74 [dilated cardiomyopathy in 22 (21.7), coronary heart disease in 41 (40.6), arterial hypertension in 25 (24.7) and others in 6 (5.6)]. In 66 episodes we were sure of the time patients spent before arrival (mean 2.5 +/- 11 min). Only in 63 subjects we had no doubts about the rhythm at entrance: VF in 37 (58.7), A in 22 (34.9) and an accelerated idioventricular rhythm (AIR) in four (6.3). Time to arrival was 18.6 +/- 10.6 in VF vs 32.5 +/- 11.7 min in A (p = 0.012). Fourteen (13.8) subjects resumed a supraventricular rhythm with systolic pressure > or = 90 mmHg after CPR and all of them were in VF (13) or AIR (one). Nine patients (8.9) evolved in coma. Only five (4.9) were discharged from the hospital without any neurological disturbance and their time to arrival ranged from one to 15 (9 +/- 5.8) min. CONCLUSION: Delayed arrival to the emergency room (> 15 min) associated with asystole were predictors of unsuccessful CPR, and both data are helpful in deciding when to stop CPR in subjects arriving at the emergency department with no out-of-hospital care.

Objetivo - Avaliar a chance de sobrevivência dos pacientes trazidos à emergência em parada cardiorrespiratória, sem atendimento pré-hospitalar, situação de difícil decisão quanto a se interromper as manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Métodos - Retrospectivamente, analisamos os prontuários de 101 indivíduos trazidos à emergência em parada cardiorrespiratória (PCR) de janeiro/89 a dezembro/93. Avaliamos o tempo em minutos do início do sintomas até a chegada, o ritmo cardíaco ao eletrocardiograma (ECG), idade, sexo, taxa de sucesso inicial da RCP, evolução tardia e doenças pregressas. Dividimos os pacientes em 2 grupos, de acordo com o ritmo inicial: A - assistolia e FV -fibrilação ventricular. Na avaliação do tempo de chegada, consideramos arbitrariamente 15min como referência.Para avaliar diferenças entre os grupos realizamos os testes de Student e do X2 Resultados - A idade média foi de 62±13,7 anos e 63 (62,3%) eram homens. Pôde-se confirmar a existência de doença prévia em 74 casos [cardiomiopatia dilatada em 22 (21,7%), doença coronária em 41 (40,6%), hipertensão arterial em 25 (24,7%) e outras em seis (5,6%)]. Em 66 episódios tivemos certeza do tempo decorrido até a chegada à emergência (média de 22,5± 11 min.). Em 63 casos tivemos certeza do ritmo de chegada: FV em 37 (58,7%), A em 22 (34,9%) e ritmo idioventricular acelerado em quatro (6,3%). O tempo para a chegada foi de 18,6±10,6 no grupo FV vs 32,5±11,7min. no grupo A (p= 0,012). Quatorze (13,8%) indivíduos, nenhum do grupo A, reassumiram ritmo supraventricular com pressão arterial sistólica>90mmHg após a RCP. Desses, nove (8,9%) evoluíram em coma e somente cinco (4,9%) tiveram alta hospitalar, todos sem distúrbios neurológicos e do grupo FV. O tempo de chegada nesses cinco sobreviventes variou de 1 a 15 (9±5,8)min.Conclusão - Um tempo de chegada >15min associado a assistolia pode ajudar na decisão de se terminar os esforços de RCP em indivíduos que chegam à emergência sem atendimento pré-hospitalar